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<label>1. Quale trattamento dentale ti interessa?</label><br>
<input type= »radio » name= »trattamento » value= »Impianti dentali »> Impianti dentali<br>
<input type= »radio » name= »trattamento » value= »Estetica dentale »> Estetica dentale (sbiancamento, faccette)<br>
<input type= »radio » name= »trattamento » value= »Protesi »> Protesi dentarie<br>
<input type= »radio » name= »trattamento » value= »Controllo »> Controllo generale<br><br>
<label>2. Quando saresti disponibile a viaggiare in Albania?</label><br>
<input type= »radio » name= »disponibilità » value= »Entro un mese »> Entro un mese<br>
<input type= »radio » name= »disponibilità » value= »Entro 3 mesi »> Entro 3 mesi<br>
<input type= »radio » name= »disponibilità » value= »Più avanti »> Più avanti<br><br>
<label>3. Hai già una radiografia dentale?</label><br>
<input type= »radio » name= »radiografia » value= »Sì »> Sì<br>
<input type= »radio » name= »radiografia » value= »No »> No<br><br>
<label>📛 Nome e cognome</label><br>
<input type= »text » name= »nome » required><br><br>
<label>📧 Email</label><br>
<input type= »email » name= »email » required><br><br>
<label>📞 Numero di telefono (con prefisso)</label><br>
<input type= »tel » name= »telefono » required><br><br>
<label>🌍 Paese di residenza</label><br>
<input type= »text » name= »paese » required><br><br>
<label><input type= »checkbox » name= »consenso » required> Acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR</label><br><br>
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